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武蔵国どうぶつ医療センター
「診察依頼フォーム」

メールフォーム、お電話、FAXなどをご利用いただき、ご連絡をお願いいたします。

ご紹介状は下記よりダウンロードを
お願いします。

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武蔵国どうぶつ医療センター連絡先

Tel 0480-25-1100

Fax 0480-24-2423

メールフォームに関する注意事項

  • ※必ず「」のメールが受信できる状態に設定をお願いいたします。携帯電話で受信される際はドメインの解除をお願いいたします。詳しい解除方法については上記の公式サイトをご確認ください。
  • ※送信後、24時間以内に自動返信メールが届きます。自動返信メールが届かない場合は、迷惑メールではじかれている可能性がございます。返信メールが届かない場合は必ずご連絡をいただけますようお願いいたします。

ドメイン指定受信の設定方法

※以下の依頼項目にチェックを
入れてください。
 画像診断
 外科
 内科
 腫瘍科
 麻酔科
 整形外科
 眼科
 皮膚科
 関節鏡検査
 組織採取
 細胞診
 MRI 検査(頭部・脊椎)
 超音波検査(胸部・腹部)
 内視鏡検査(上部・下部)
 CT 検査(頭部・胸部・腹部・脊椎)
※動物病院名
※フリガナ
※郵便番号
-
※都道府県
※市区町村
※町名・番地等
建物名／部屋番号

※部屋番号など漏れなくご記載ください。
※院長
姓： 名： 先生
※フリガナ
セイ： メイ：
担当者
姓： 名： 先生
フリガナ
セイ： メイ：
※TEL
- -
FAX
- -
※Email
※犬・猫 種類
※性別
(任意)年齢
 歳
(任意)体重
 kg
(任意)ご家族の氏名
姓： 名：
(任意)フリガナ
セイ： メイ：
(任意)動物名
(任意)現在の問題点
(任意)過去の治療内容について
(任意)その他特記事項
※受診ご希望日 ①
 年  月  日
※受診ご希望日 ②
 年  月  日
※ご利用方法

※ X線・血液データなどがございましたら、FAXか
    までお送り下さい。

※ 緊急の際はお電話下さい。

※の項目は入力必須となります。